משלוח חינם בקנייה מעל 200 ש''ח
מחקרים מאומתים › גבולות המחקר
Pulmonary Medicine · 2016
סקירה שיטתית שאיגדה 14 מחקרים ו-294 מטופלים עם דום נשימה חסימתי בשינה בדקה אם מרחיבי אף משפרים את מדדי בדיקת השינה. הם כמעט לא זזו. זה אחד המחקרים הפחות נוחים לקטגוריה שלנו — ולכן חשוב שתכירו אותו.
מרחיבי אף קיימים בשוק כבר עשרות שנים, בשתי צורות עיקריות: מדבקה חיצונית שנצמדת על גשר האף ומושכת את דפנות הנחיריים החוצה, ומרחיב פנימי — התקן קטן שמוחדר לתוך הנחיריים ופותח אותם מבפנים.
מכיוון ששניהם פותחים את האף, עלתה לאורך השנים ההשערה שהם עשויים לעזור גם לאנשים עם דום נשימה חסימתי בשינה (OSA) — מצב רפואי שבו דרכי הנשימה נחסמות שוב ושוב במהלך השינה, הנשימה נעצרת לשניות ארוכות, והגוף מתעורר חלקית כדי לחדש אותה.
הבעיה היא שהעדויות היו מפוזרות: הרבה מחקרים קטנים, כל אחד עם כמה עשרות משתתפים לכל היותר, וחלקם עם תוצאות סותרות. השאלה שקבוצת החוקרים בראשות Camacho שאלה הייתה פשוטה וחדה: אם לוקחים את כל מה שפורסם ומחברים אותו למספר אחד — האם מרחיבי אף משפרים את מדדי בדיקת השינה אצל אנשים עם דום נשימה בשינה?
זו לא ניסוי חדש אלא סקירה שיטתית ומטא-אנליזה. סקירה שיטתית היא חיפוש ממוצה ומתועד של כל המחקרים שפורסמו בנושא, לפי כללים שנקבעו מראש. מטא-אנליזה היא השלב הסטטיסטי שאחריו: איחוד התוצאות של המחקרים הבודדים לכדי אומדן אחד, שנשען על יותר אנשים מכל מחקר בודד.
החוקרים סרקו חמישה מאגרי מחקר עד סוף ספטמבר 2016. מתוך 112 מחקרים שנסרקו, 58 נבדקו לעומק, ו-14 עמדו בקריטריונים — מבוגרים מגיל 18 עם דום נשימה בשינה, שנבדקו בבדיקת שינה עם ובלי מרחיב אף. בסך הכול 294 מטופלים.
המדד המרכזי הוא AHI — Apnea-Hypopnea Index, מספר הפעמים בממוצע בשעה שבהן הנשימה נפסקת לחלוטין (אפניאה) או נחלשת משמעותית (היפופניאה). זה המספר שרופאי שינה משתמשים בו כדי לקבוע אם יש דום נשימה ובאיזו חומרה. לצדו נבדקו רוויון החמצן המזערי בדם במהלך הלילה, מדד הנחירות, ומידת הישנוניות ביום.
מרחיבי אף — מדבקות חיצוניות ומרחיבים פנימיים — לא שיפרו את מדדי דום הנשימה בשינה. מדד ה-AHI (מספר הפסקות הנשימה לשעה) עמד על 28.7 בממוצע לפני ומ-27.4 אחרי, הפרש שאינו מובהק סטטיסטית.
התוצאה המרכזית ברורה: מדדי בדיקת השינה כמעט לא זזו.
ה-AHI, אצל 147 המטופלים שעבורם היו נתונים מלאים, השתנה מממוצע של 28.7 אירועים לשעה ל-27.4 אירועים לשעה. במונחים קליניים זה שינוי אפסי — אדם עם 28.7 אירועים לשעה ואדם עם 27.4 אירועים לשעה נמצאים באותה מדרגת חומרה בדיוק. ערך ה-p היה 0.64.
לטובת מי שלא מכיר: ערך p הוא ההסתברות לקבל תוצאה כזו במקרה, גם אם באמת אין שום השפעה. ככל שהוא נמוך יותר, כך התוצאה משכנעת יותר. הסף המקובל במחקר הוא 0.05. ערך של 0.64 רחוק מאוד מהסף — כלומר ההפרש הזה בהחלט יכול להיות רעש אקראי.
וכך גם שאר המדדים:
מדד הנחירות ראוי לעצירה קצרה, כי במבט ראשון הוא נראה מרשים — ירידה מ-148 ל-96 נחירות לשעה. אבל שימו לב לפיזור: סטיית התקן לפני הייתה 268.2 ואחרי 178.2, כלומר השונות בין אנשים הייתה גדולה בהרבה מהשינוי עצמו. בניתוח המשולב, ההפרש במדד הנחירות היה 2.5- נחירות לשעה עם רווח סמך שנע בין 10.7- ל-5.71, כלומר כלל גם אפשרות של החמרה. p=0.55. זהו בדיוק המקרה שבו הבדל שנראה גדול בעין מתגלה כלא יציב מבחינה סטטיסטית.
גם בניתוח המשולב של ה-AHI התמונה זהה: הפרש של 0.36 אירועים לשעה, רווח סמך מ-2.05- עד 2.77, p=0.77.
החוקרים פיצלו את הניתוח לשתי תת-קבוצות — תשעה מחקרים על מרחיבים חיצוניים (מדבקות מהסוג של Breathe Right) וחמישה מחקרים על מרחיבים פנימיים (מהסוג של NoZovent). התוצאה הזו חשובה לנו במיוחד, ולא לטובתנו.
במרחיבים החיצוניים — הקטגוריה שאליה שייכים מוצרי מדבקות האף שלנו — ה-AHI לא רק שלא ירד, הוא עלה ב-0.48 אירועים לשעה (p=0.72), ומדד דום הנשימה עלה ב-0.64 אירועים לשעה (p=0.44). שני השינויים זניחים ולא מובהקים, כך שהפרשנות הנכונה היא "שום שינוי" ולא "החמרה" — אבל בשום אופן לא שיפור.
הממצא היחיד שהיה מובהק סטטיסטית במדבקות החיצוניות הוא שיפור של 1.29% ברוויון החמצן המזערי (p=0.007). זה מספר קטן: פחות מנקודת אחוז וחצי, על רקע ערכי בסיס של קרוב ל-79%. מובהק סטטיסטית איננו זהה למשמעותי קלינית, ובגודל כזה קשה לטעון שהוא משנה משהו עבור המטופל.
במרחיבים הפנימיים נרשמה ירידה גדולה יותר במדד דום הנשימה — 4.87- אירועים לשעה. זה המקום היחיד בכל העבודה שבו החוקרים מתארים בתקציר "שיפור קל". אבל גם כאן צריך לקרוא את המספר עד הסוף: רווח הסמך נע בין 11.94- ל-2.20, כלומר הוא כולל גם את האפשרות שהמצב דווקא הוחמר. תוצאה שרווח הסמך שלה חוצה את האפס אינה מובהקת סטטיסטית.
ובכל מקרה — זו קטגוריית המרחיבים הפנימיים, שנכנסים לתוך הנחיריים. לא מדבקות.
הדבר היחיד שהחוקרים כן אישרו הוא שמרחיבי אף שיפרו את הנשימה דרך האף ואת תחושת החסימה האפית. זה ממצא אמיתי, והוא לא סותר את השאר — הוא פשוט מדבר על דבר אחר לגמרי.
ההסבר האנטומי המקובל פשוט: המקום הצר ביותר בדרכי האוויר העליונות נמצא בכניסה לאף, באזור הנקרא המסתם האפי (nasal valve). מדבקה חיצונית מושכת את הדפנות הרכות באזור הזה החוצה ומרחיבה אותו. אבל החסימה שיוצרת דום נשימה בשינה מתרחשת הרבה יותר עמוק — בלוע, מאחורי הלשון והחך הרך, כשהרקמות הרכות שם קורסות פנימה בזמן השינה. מדבקה על גשר האף פשוט לא מגיעה לשם.
זו הסיבה שאותו מוצר יכול גם לפתוח את האף באמת וגם לא להשפיע על מדד ה-AHI. אלה שני אזורים שונים בדרכי הנשימה.
החוקרים מנסחים את זה בבירור: אף שמרחיבי אף עשויים לשפר באופן סובייקטיבי את תחושת החסימה באף, לא הודגם שהם משפרים את מדדי בדיקת השינה. לכן, הם כותבים, אין לחשוב עליהם כמרפאים דום נשימה חסימתי בשינה, אלא לכל היותר כתוספת נלווית לטיפול.
הם מעלים גם השערה אחת שלא נבדקה בעבודה הזו: שמרחיבי אף עשויים אולי להפחית את הלחץ הנדרש במכשיר CPAP — מכשיר הנשמה בלחץ חיובי, הטיפול הסטנדרטי בדום נשימה בשינה. זו הצעה למחקר עתידי, לא ממצא. אנחנו מציינים אותה כדי לתת תמונה מלאה, לא כטענה.
מבחינתנו המסקנה חד-משמעית ואנחנו אומרים אותה במפורש: מדבקת אף אינה טיפול בדום נשימה בשינה, ואינה תחליף לאבחון או לטיפול רפואי. מוצרינו אינם התקן רפואי ואינם מיועדים לאבחן, לטפל או למנוע מחלה כלשהי, לרבות דום נשימה בשינה.
המחקר הזה מגביל אותנו, אבל גם הוא עצמו מוגבל — וראוי להציג את שני הצדדים. החוקרים כותבים במפורש שהמגבלה המובנית של הסקירה היא איכותם הנמוכה של המחקרים שפורסמו בתחום: רובם סדרות מקרים או מחקרי מקרה-ביקורת בודדים, עם מדגמים קטנים, ללא הקצאה אקראית וללא קבוצת ביקורת ראויה. 294 משתתפים בסך הכול הם מדגם צנוע למטא-אנליזה, ונתוני AHI מלאים היו זמינים רק ל-147 מהם. בנוסף, קריטריוני הניקוד של בדיקות השינה לא היו אחידים בין המחקרים, לא הייתה בקרה על תנוחת הגוף במהלך השינה — משתנה שמשפיע מאוד על חומרת דום הנשימה — והחוקרים מציינים חשד להטיית פרסום. חיפוש הספרות הסתיים בספטמבר 2016. חשוב גם מה המחקר לא בדק: כל המשתתפים היו מבוגרים שאובחנו עם דום נשימה חסימתי בשינה, ולכן העבודה אינה אומרת דבר על נוחרים ללא דום נשימה, על אנשים עם גודש אפי בלבד, או על שימוש במאמץ גופני. ולבסוף — היעדר אפקט ממוצע בקבוצה אינו מוכיח שאף אחד לא הרגיש שינוי; ייתכנו יחידים שכן. אבל המחקר הזה לא בדק את שאלת המגיבים, ולכן אין לנו שום בסיס לטעון זאת, ולא נטען.
לא. זו התשובה הפשוטה והישירה ביותר בכל הדף הזה. המחקר בדק בדיוק את השאלה הזו ולא מצא שיפור במדדי בדיקת השינה, והחוקרים כותבים במפורש שאין לראות במרחיבי אף טיפול מרפא לדום נשימה. אם אתם מטופלים ב-CPAP או במכשיר אחר, אל תפסיקו ואל תשנו את הטיפול על דעת עצמכם — זו החלטה רפואית שנעשית רק מול הרופא המטפל.
המחקר הזה לא נותן לנו בסיס להבטיח את זה. מדד הנחירות בקרב המשתתפים אמנם ירד במספרים הגולמיים, אבל השונות בין אנשים הייתה עצומה והתוצאה לא הייתה מובהקת סטטיסטית. שווה גם להבין למה: נחירה נוצרת ברוב המקרים מרטט של הרקמות הרכות בלוע ובחך, ומדבקת אף פועלת על הכניסה לאף — אזור אחר לגמרי. אם הנשימה שלכם דרך האף חסומה, ייתכן שתרגישו הקלה בנשימה; זה לא אותו דבר כמו הפסקת נחירות.
כי מה שהמחקר בדק ומה שמדבקה עושה הם שני דברים שונים. העבודה בחנה מדדים של דום נשימה בשינה — הפסקות נשימה, רוויון חמצן — ושם לא נמצא שיפור. מה שכן אושר בה הוא שמרחיבי אף שיפרו את הנשימה דרך האף. זה התפקיד שלהם: לפתוח את המסתם האפי, האזור הצר ביותר בכניסה לדרכי האוויר, ולהקל על נשימה אפית. אם זה מה שאתם מחפשים, אלה הציפיות הנכונות. אם אתם מחפשים פתרון לדום נשימה — זה לא זה.
כן, אבל לא כזה שמשנה את המסקנה. השיפור היחיד שהחוקרים תיארו כ"קל" נרשם דווקא במרחיבים הפנימיים — התקנים שמוחדרים לתוך הנחיריים — במדד דום הנשימה. גם שם רווח הסמך של התוצאה כלל את האפשרות שאין שינוי כלל, כלומר הממצא אינו מובהק סטטיסטית. בתת-הקבוצה של המדבקות החיצוניות, שאליה שייכים מוצרים כמו שלנו, לא נמצא שיפור במדדי דום הנשימה בכלל.
Camacho M, Malu OO, et al. Nasal Dilators (Breathe Right Strips and NoZovent) for Snoring and Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pulmonary Medicine. 2016.
המחקר עוסק במרחיבי אף חיצוניים כקטגוריה — המנגנון שעליו מבוססים מוצרי Protella — ולא במוצר מסוים בשמו. תוצאות משתנות בין אנשים. המוצרים אינם מכשיר רפואי ואינם מיועדים לאבחן, לטפל או למנוע מחלה. לתסמינים מתמשכים יש לפנות לרופא.
המנגנון שנחקר — פתיחה מכנית של נתיב האף — הוא בדיוק מה שהמדבקות שלנו עושות.