משלוח חינם בקנייה מעל 200 ש''ח
מחקרים מאומתים › פיזיולוגיה של הנשימה
BMC Oral Health · 2021
מטא-אנליזה שפורסמה ב-BMC Oral Health אספה 10 מחקרים ו-1,358 ילדים והשוותה את מבנה הפנים של נושמי פה מול נושמי אף. הממצאים עקביים — אבל החוקרים עצמם מדגישים שמדובר בקשר, לא בהוכחת סיבתיות.
הנשימה ה"ברירת מחדל" של בני אדם היא דרך האף. האף מסנן, מחמם ומרטיב את האוויר, ויוצר התנגודת שמכתיבה את קצב הנשימה. אבל אצל חלק מהילדים האף חסום כרונית — שקדים או אדנואידים מוגדלים, אלרגיה, נזלת חוזרת — והפה נכנס לתפקיד. המאמר מצטט ספרות שמדווחת על שכיחות נשימת פה בילדים בטווח רחב מאוד, בין 12 ל-55 אחוזים, תלוי איך מגדירים ואיפה מודדים.
מכאן עלתה שאלה שמעסיקה רופאי ילדים, רופאי אף-אוזן-גרון ואורתודונטים כבר עשרות שנים: האם ילד שנושם שנים דרך הפה מפתח מבנה פנים שונה מילד שנושם דרך האף? הרעיון הרווח הוא שהפה הפתוח משנה את מנח הלסת התחתונה ואת מאזן הכוחות של שרירי הלשון והשפתיים בשנות הצמיחה, ושהעצם מגיבה לכך.
המטא-אנליזה הזאת, שפורסמה ב-BMC Oral Health בשנת 2021, לא ערכה מחקר חדש. היא עשתה משהו אחר: אספה באופן שיטתי את המחקרים שכבר מדדו את זה, ובדקה אם כשמאחדים אותם מתקבלת תמונה עקבית.
הכלי נקרא צפלומטריה. מצלמים רנטגן צדי של הראש, מסמנים עליו נקודות ציון אנטומיות קבועות — בסיס הגולגולת, הנקודה הקדמית ביותר של הלסת העליונה, זו של הלסת התחתונה — ומודדים את הזוויות והמרחקים ביניהן. כך "פנים" הופכות למספרים שאפשר להשוות בין ילדים ובין מחקרים שנעשו במקומות שונים.
החוקרים חיפשו במסדי הנתונים PubMed, Cochrane Library, Medline, Web of Science, EMBASE ו-SIGLE עד ה-23 בפברואר 2020. אחרי סינון נשארו 10 מחקרים ובהם 1,358 ילדים — 643 שהוגדרו נושמי פה ו-715 נושמי אף. גיל הנבדקים נע בין 2 ל-14.
איכות המחקרים הוערכה בכלי ROBINS-I, שנועד להעריך הטיה במחקרים שאינם אקראיים: ארבעה מחקרים דורגו בסיכון הטיה נמוך ושישה בסיכון בינוני. חשוב להבין את נקודת המוצא — אף אחד מהמחקרים לא הגריל ילדים לנשום דרך הפה או דרך האף. כולם צילמו ילדים שכבר נשמו כך, מסיבה רפואית קיימת, והשוו אותם לקבוצת ביקורת.
מטא-אנליזה שאספה 10 מחקרי תצפית ובהם 1,358 ילדים בגילי 2 עד 14, והשוותה מדידות רנטגן של מבנה הפנים בין ילדים שנושמים דרך הפה לילדים שנושמים דרך האף.
שני המדדים המרכזיים למיקום הלסתות נקראים SNA ו-SNB. SNA מתאר כמה קדימה יושבת הלסת העליונה ביחס לבסיס הגולגולת, ו-SNB עושה את אותו הדבר עבור הלסת התחתונה. ככל שהזווית קטנה יותר, הלסת ממוקמת אחורה יותר.
אצל נושמי הפה שני הערכים היו נמוכים יותר. SNA נמוך בממוצע ב-1.63 מעלות (רווח סמך של 95 אחוז — כלומר הטווח שבתוכו סביר שנמצא הערך האמיתי — בין 0.97 ל-2.30 מעלות), ו-SNB נמוך בממוצע ב-1.96 מעלות (בין 1.14 ל-2.77). ההפרש ביניהן, מדד בשם ANB שמתאר את היחס בין שתי הלסתות, היה גבוה ב-0.90 מעלות אצל נושמי הפה (בין 0.36 ל-1.44).
הפערים הגדולים יותר התגלו דווקא בציר האנכי. זווית מישור הלסת התחתונה ביחס לבסיס הגולגולת (SNGoGn), שמתארת כמה הלסת "פתוחה" ומסובבת כלפי מטה, הייתה גבוהה ב-4.10 מעלות בממוצע (בין 3.34 ל-4.86). הזווית בין מישור החיך למישור הלסת התחתונה (PP-MP) הייתה גבוהה ב-4.92 מעלות (בין 4.10 ל-5.74). שיפוע מישור הנשיכה (SN-OP) היה תלול יותר ב-3.05 מעלות (בין 2.38 ל-3.72), ומישור החיך עצמו (SN-PP) היה נטוי ב-0.68 מעלות יותר (בין 0.21 ל-1.15).
התמונה שמצטיירת מכל אלה יחד היא זו שהחוקרים תיארו במסקנה: הלסתות מסובבות אחורה ומטה, ומישור הנשיכה תלול.
שלושה מדדים בדקו את רוחב נתיב האוויר בגרון. SPAS מודד את רוחב המעבר מאחורי החיך הרך, PAS את הרוחב מאחורי בסיס הלשון, ו-C3-H את המרחק בין החוליה הצווארית השלישית לעצם הלשון (hyoid). כל השלושה היו קטנים יותר אצל נושמי הפה: SPAS צר ב-3.48 מילימטרים בממוצע (בין 1.43 ל-5.52), PAS צר ב-2.11 מילימטרים (בין 1.32 ל-2.90), ו-C3-H קצר ב-1.34 מילימטרים (בין 0.72 ל-1.96).
כאן חשוב לעצור על כיוון הסיבה. החוקרים עצמם מציעים שהיחס עשוי לפעול הפוך ממה שנדמה: הסיבוב האחורי-מטה של הלסת התחתונה עשוי להיות תגובה מפצה לנתיב אוויר צר, ולא התוצאה שלו. במילים אחרות, ייתכן שהגוף מזיז את הלסת כדי לפנות מקום. המחקר לא יכול להכריע בין שתי האפשרויות.
בשיניים הקדמיות נמצאה נטייה של החותכות העליונות להיטות קדימה: הזווית שלהן (1.NA) הייתה גדולה ב-1.96 מעלות (בין 0.80 ל-3.12), והמרחק הקווי (1-NA) גדול ב-0.66 מילימטרים (בין 0.21 ל-1.12). ההסבר שהחוקרים מציעים הוא חוסר איזון בין כוחות השרירים הפנימיים והחיצוניים כשהשפתיים פתוחות רוב הזמן.
זה החלק שקל לדלג עליו, והוא בדיוק מה שהופך את המאמר לאמין. ארבעה מדדים לא הראו הבדל מובהק סטטיסטית בין הקבוצות:
גם ניתוחי תת-הקבוצות הניבו סתירה שהחוקרים מודים שאין להם הסבר לה. אצל ילדים שנשימת הפה שלהם נבעה מאדנואידים או שקדים מוגדלים, לא נמצאה נטייה מובהקת של הלסת העליונה להסתובב מטה — בניגוד לתמונה הכללית. דווקא אצל ילדים עם דום נשימה בשינה (OSAS) הנטייה כן הופיעה. במישור החיך התקבל ההפך המדויק: הוא הסתובב אחורה-מטה אצל ילדי האדנואידים, אבל לא אצל ילדי ה-OSAS. המאמר כותב במפורש שהסתירה הזאת דורשת מחקר נוסף.
מה שהמטא-אנליזה מראה הוא קשר עקבי בין נשימת פה כרונית בילדות למבנה פנים מסוים. הכיוון חוזר על עצמו על פני עשרה מחקרים שנעשו במדינות שונות, וזה לא כלום.
מה שהיא לא מראה זה סיבתיות. כל המחקרים היו תצפיתיים ורטרוספקטיביים, וכשמשווים ילד עם אף חסום לילד בריא, כל הבדל שנמצא יכול לנבוע מנשימת הפה, מהחסימה שגרמה לה, או ממשהו שלישי לגמרי שגורם לשניהם. החוקרים עצמם דירגו בטבלת ה-GRADE שלהם את ודאות הראיות כ"נמוכה" כמעט בכל המדדים — רק מדד אחד (PP-MP) קיבל דירוג "בינונית".
ולבסוף, הבהרה שחייבת להיאמר בפירוש: המחקר הזה לא בדק שום מוצר. לא נבדקו בו מדבקות אף, לא מרחיבי אף חיצוניים ולא שום התערבות אחרת. הוא בדק ילדים שנשמו דרך הפה מסיבות רפואיות מול ילדים שנשמו דרך האף. הוא לא בודק, ואינו יכול לבדוק, אם התערבות כלשהי משנה את התוצאה.
מה שהוא כן עושה, ובזה ערכו עבורנו: הוא ממקם היטב את הרעיון שעליו מדבקות האף בנויות — שמעבר האוויר באף הוא צוואר בקבוק מכני, ושכשהוא צר, המערכת כולה מסתגלת.
המגבלה הראשונה והמרכזית היא סוג המחקר: כל עשרת המחקרים היו תצפיתיים ורטרוספקטיביים, בלי הגרלה ובלי מעקב לאורך זמן. כל ילד נמדד פעם אחת, בצילום אחד. לכן אי אפשר לדעת מה קדם למה — האם נשימת הפה עיצבה את הפנים, האם מבנה הפנים תרם לחסימה, או ששני הדברים נובעים מגורם משותף. החוקרים עצמם מציעים שהסיבוב האחורי של הלסת עשוי להיות פיצוי על נתיב אוויר צר, כלומר בדיוק הכיוון ההפוך מהאינטואיציה. שנית, החוקרים ניסו לבצע ניתוחי תת-קבוצות לפי גיל ולפי מין — שני גורמים שמשפיעים ישירות על התפתחות הפנים — ולא הצליחו: טווחי הגיל במחקרים חפפו זה לזה, ואף מחקר לא פילח את הנתונים לפי מין. הם עצמם מציינים זאת כמגבלה, ומודים שלא ניתן לקבוע מה קורה בשלבי גדילה שונים. שלישית, ודאות הראיות: בטבלת ה-GRADE של המאמר כמעט כל המדדים דורגו כ"נמוכה", כשרק PP-MP קיבל "בינונית", והסיבה שצוינה היא סיכון הטיה וגורמים מבלבלים כמו גיל, מין וסיבת נשימת הפה. (בגוף הדיון מופיע ניסוח שונה במקצת מזה שבטבלה — הטבלה היא המקור המפורט והמפורש, ולפיה הלכנו.) רביעית, מכיוון שנכללו פחות מעשרה מחקרים לכל מדד, לא ניתן היה לבנות funnel plots ולבדוק הטיית פרסום — כלומר אין דרך לדעת אם מחקרים עם תוצאות אפסיות פשוט לא פורסמו. חמישית, כל התוצאות הן ממוצעים קבוצתיים בסדר גודל של מעלה עד חמש מעלות ומילימטרים בודדים; הן לא מנבאות דבר על ילד מסוים. ולבסוף, ובאופן הכי מהותי עבורנו: המחקר לא בדק שום התערבות ושום מוצר, ולכן אינו יכול לומר דבר על מה שקורה כשמשנים את דפוס הנשימה.
לא, ולא במעט. במחקר לא נבדקה שום מדבקת אף ושום מרחיב אף חיצוני. הוא השווה ילדים שנשמו דרך הפה מסיבות רפואיות לילדים שנשמו דרך האף, ומדד את הפנים שלהם בצילום רנטגן. הוא מספק רקע להבנה למה מעבר האוויר באף חשוב — לא ראיה לגבי מוצר כלשהו.
שווה להעלות את זה מול רופא הילדים או רופא אף-אוזן-גרון, פשוט כי הסיבות הנפוצות — אדנואידים או שקדים מוגדלים, אלרגיה, דום נשימה בשינה — הן דברים שכדאי לאבחן. אבל המחקר הזה מציג ממוצעים קבוצתיים בסדר גודל של מעלות בודדות, והוא לא מנבא דבר על ילד ספציפי. הוא גם לא מצא הבדל מובהק בכמה מהמדדים שהכי מזוהים בתודעה עם "פנים של נושם פה", כמו מידת בליטת השיניים הקדמיות.
כי עקביות שווה משהו. אותו כיוון חזר על עצמו בעשרה מחקרים עצמאיים שנעשו במדינות שונות, וההטרוגניות ברוב המדדים הייתה נמוכה. זה מספיק כדי לקחת את הקשר ברצינות ולהמשיך לחקור אותו. זה לא מספיק כדי לומר "נשימת פה גורמת ל", וגם המחברים לא באמת יכולים לומר את זה מהנתונים שבידיהם.
Zhao Z, et al. Effects of mouth breathing on facial skeletal development in children: a systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health. 2021;21(1):108.
המחקר עוסק במרחיבי אף חיצוניים כקטגוריה — המנגנון שעליו מבוססים מוצרי Protella — ולא במוצר מסוים בשמו. תוצאות משתנות בין אנשים. המוצרים אינם מכשיר רפואי ואינם מיועדים לאבחן, לטפל או למנוע מחלה. לתסמינים מתמשכים יש לפנות לרופא.
המנגנון שנחקר — פתיחה מכנית של נתיב האף — הוא בדיוק מה שהמדבקות שלנו עושות.