משלוח חינם בקנייה מעל 200 ש''ח
מחקרים מאומתים › פיזיולוגיה של הנשימה
Frontiers in Public Health · 2022
סקירה תמציתית מ-2022 אספה את מה שידוע על נשימה דרך הפה בשנות הגדילה: מה קורה לחך, ללסת ולסגר השיניים — ולמה חלק מהסקירות השיטתיות דווקא לא מצליחות לאשש את הקשר.
הסקירה שפורסמה ב-Frontiers in Public Health בשנת 2022 על ידי Lin ועמיתיו היא מה שנקרא concise review — סקירה תמציתית. כלומר: החוקרים לא אספו מטופלים ולא ערכו ניסוי חדש. הם אספו את המחקרים שכבר פורסמו בנושא, סידרו אותם, והציגו תמונה מסודרת של מה שידוע.
השאלה שהם שאלו פשוטה: כשילד נושם דרך הפה לאורך זמן במקום דרך האף — מה קורה למבנה השיניים, הלסתות והפנים שלו? ולא פחות חשוב: איפה המחקרים בתחום מסכימים זה עם זה, ואיפה הם סותרים.
החלק השני של השאלה הוא מה שהופך את הסקירה למעניינת באמת. היא לא מסתפקת ברשימת הממצאים ה"מוכרים", אלא מקדישה מקום נכבד לכך שחלק ניכר מהם לא מתאשש כשבודקים אותו בקפדנות.
הסקירה מדגישה נקודה שקל לפספס: נשימה דרך הפה היא כמעט תמיד תוצאה של חסימה, לא "הרגל רע" שנוצר יש מאין. כשהאף לא מעביר מספיק אוויר, הגוף פשוט פותח את המסלול החלופי.
הגורם השכיח ביותר בילדים, לפי הסקירה, הוא הגדלה של האדנואידים ו/או השקדים (adenotonsillar hypertrophy). האדנואידים — "השקד השלישי" — הם רקמה לימפתית שיושבת בגב האף, מאחורי הנחיריים. באופן טבעי הם גדלים בערך בגילי 2 עד 6, השקדים בגילי 2 עד 5, ואז מתחילים להצטמק עד היעלמות סביב גיל 14–15. כשההגדלה חורגת מהטווח התקין, היא מצמצמת את החלל שדרכו עובר האוויר.
לצד זה מציינת הסקירה גורמים אחרים: נזלת אלרגית, נזלת כרונית ודלקת סינוסים; וגם שינויים מבניים באף עצמו — מחיצה סוטה, הגדלה של הקונכיות (turbinates — מדפי רקמה בתוך האף שמווסתים את זרימת האוויר) ופוליפים.
כשילד נושם דרך הפה לאורך זמן, בדרך כלל בגלל חסימה באף, הספרות מתארת קשת שיניים עליונה צרה יותר, חך גבוה יותר, סגר לקוי וגובה פנים תחתון מוגדל.
ההסבר המכני שהסקירה מציגה נשען על איזון כוחות. בנשימה דרך האף הפה סגור והלשון נחה כלפי מעלה, צמודה לחך. הלחץ העדין הזה פועל כלפי חוץ על הלסת העליונה, ומולו פועלים השפתיים והלחיים כלפי פנים. כשהילד נושם דרך הפה, הפה נפתח, הלשון יורדת — והמאזן נשבר.
התוצאה שמתוארת בספרות: קשת שיניים עליונה צרה, ולעיתים חך גבוה וקמור. מחקר שהסקירה מצטטת מצא שגובה החך באזור הטוחנות היה גבוה ב-11% בילדים נושמי-פה בהשוואה לנושמי-אף.
מכאן נגזרות צורות שונות של מלוקלוזיה — סגר לקוי, כלומר מצב שבו שיני הלסת העליונה והתחתונה לא נפגשות כמו שצריך. מחקר חתך שנסקר, שכלל 1,616 ילדים בגילי 3 עד 6, מצא שנשימה דרך הפה נקשרה לנשיכה פתוחה קדמית (השיניים הקדמיות לא נוגעות זו בזו כשסוגרים את הפה), לצלב-נשיכה אחורי, ולעלייה ב-overjet — בליטה של השיניים הקדמיות העליונות קדימה.
נקודה מעניינת במיוחד: סוג החסימה משנה את התוצאה. הגדלת אדנואידים נקשרה בספרות לדפוס אחד — סגר מסוג Class II (הלסת התחתונה יחסית נסוגה ביחס לעליונה) עם overjet גדול וסיבוב של הלסת התחתונה כלפי מטה ואחורה. הגדלת שקדים דווקא נקשרה לדפוס הפוך — הלסת התחתונה נדחפת קדימה, נטייה לצלב-נשיכה קדמי ולדפוס Class III. ההסבר האינטואיטיבי: שקדים מוגדלים "דוחקים" את הלשון והלסת קדימה כדי לפנות מקום למעבר אוויר.
ברמת הפנים כולן, המאפיינים שמתוארים כוללים גובה פנים תחתון קדמי מוגדל, שפה עליונה בולטת וקושי לסגור שפתיים במנוחה.
אם הייתם עוצרים בסעיף הקודם, הייתם יוצאים עם תמונה חד-משמעית. הסקירה עצמה לא מרשה זאת. הנה ארבע הסתירות הבולטות שהיא מציגה.
הסיבה המרכזית שהמחברים מציעים לחוסר ההסכמה הזה פשוטה ומטרידה כאחד: אין קריטריון אבחון מוסכם לנשימה דרך הפה. חלק מהמחקרים נשענים על שאלון להורים, חלק על תצפית, חלק על מבחני סינון פשוטים. כשכל מחקר מגדיר את הנבדקים שלו אחרת, כמעט בלתי אפשרי להשוות תוצאות. זו גם הסיבה שהערכות השכיחות בספרות נעות בטווח רחב עד אבסורד — בין 11% ל-56% בילדים.
המחברים אומרים זאת במפורש: נכון לכתיבת הסקירה, אין עדות באיכות גבוהה שמבהירה את ההשפעה של נשימה דרך הפה על בריאות השיניים והפנים.
חלק נפרד בסקירה עוסק בבריאות הפה, ושם המנגנון הרבה יותר קל להבנה. הוא מסתכם במילה אחת: רוק.
נשימה דרך הפה מייבשת. היא מפחיתה את זמינות הרוק ומאיצה את התאדותו. לרוק יש שני תפקידים שקל לשכוח — הוא שוטף שאריות מזון ומווסת את רמת החומציות בפה, והוא נושא רכיבי הגנה חיסונית. כשהוא נעלם, שתי ההגנות נחלשות יחד.
המחקרים שנסקרו מדווחים על סיכון גבוה יותר לעששת בנושמי-פה כרוניים, על רמות גבוהות יותר של החיידק Streptococcus mutans ושל רובד חיידקי, ועל שכיחות גבוהה יותר של דלקת חניכיים — בין השאר בגלל ייבוש ישיר של רקמת החניכיים החשופה.
הסקירה מזכירה גם קשרים לזיהומים בדרכי הנשימה העליונות, לריח רע מהפה ולחריקת שיניים. כאן חשוב לדייק: אלה קשרים מדווחים, לא מנגנונים מוכחים. חלק מהעדויות בתחום מפרק הלסת (TMJ) מגיעות ממודלים בחיות מעבדה, לא מבני אדם.
ההמלצה הקלינית המרכזית בסקירה היא לאתר את הגורם ולטפל בו מוקדם. כשהחסימה נובעת מהגדלת אדנואידים ושקדים, הסקירה מציינת שהסרה כירורגית עשויה לקדם חזרה לדפוס נשימה תקין, ולעכב או אפילו להפוך התפתחות של עיוות בפנים ובשיניים — כל עוד הילד עדיין בשלב הגדילה. עוד מצוין שלרוב עדיף להסיר את שני האזורים יחד, כדי למנוע הגדלה מפצה של הרקמה שנותרה.
המילים "כל עוד הילד עדיין בשלב הגדילה" הן הגבול של הסקירה הזאת. כל מה שתואר כאן שייך לשנות ההתפתחות. אצל מבוגר, מבנה הלסת, החך וסגר השיניים כבר נקבעו — הסקירה לא עוסקת בשינוי שלהם ולא טוענת לגביהם דבר.
וגבול שני, לא פחות חשוב: הסקירה בוחנת חסימה אנטומית וטיפול רפואי בה. היא לא בדקה מדבקות אף, לא בדקה מדבקות פה, ולא בדקה שום אמצעי חיצוני אחר. מוצרי Protella אינם התקנים רפואיים, ואינם מאבחנים או מטפלים בהגדלת אדנואידים, בנזלת אלרגית או בדום נשימה בשינה. הרלוונטיות של הסקירה עבורנו היא ברמת העיקרון בלבד: היא מסבירה למה הרפואה רואה בנשימה דרך האף את המצב הרצוי, ולמה החזרה אליה נחשבת יעד קליני.
זו סקירה תמציתית ולא סקירה שיטתית או מטא-אנליזה: אין בה מדגם משלה, אין חיפוש ספרות ממצה עם פרוטוקול מוגדר, ואין ניתוח סטטיסטי מאוחד של התוצאות. היא מסכמת מחקרים אחרים, וחלקם — לפי הודאת המחברים עצמם — בעייתיים. המגבלות שהם מונים כוללות מדגמים קטנים, הטיה גיאוגרפית ואתנית בבחירת הנבדקים, הסתמכות על שאלונים ומבחני סינון פשוטים במקום מדידה אובייקטיבית של זרימת אוויר, והיעדר ניסויים קליניים מתוכננים היטב עם מעקב ארוך טווח. מעל הכול עומדת בעיית ההגדרה: אין קריטריון אבחון מוסכם לנשימה דרך הפה, ולכן מחקרים שונים מודדים למעשה אוכלוסיות שונות. גם כיוון הסיבתיות אינו ברור — ייתכן שסגר לקוי עצמו מקדם נשימה דרך הפה, ולא רק להפך. המחברים כותבים במפורש שאין כיום עדות באיכות גבוהה בנושא, ושדרושים מחקרים קפדניים יותר עם פרוטוקול אבחון אחיד. ולבסוף, מבחינת רלוונטיות: הסקירה עוסקת בילדים בשנות הגדילה בלבד, לא במבוגרים, ולא בחנה שום אמצעי חיצוני לשיפור מעבר האוויר באף.
לא, והמחקר הזה לא טוען זאת. כל הממצאים שבו נוגעים לילדים בשנות הגדילה, כשעצמות הלסת והחך עדיין מתפתחות ורגישות לכוחות מכניים. אצל מבוגר המבנה כבר נקבע. הסקירה פשוט לא עוסקת במבוגרים.
לא. הסקירה לא בדקה שום מוצר. היא עסקה בחסימה אנטומית של דרכי הנשימה העליונות ובטיפול רפואי בה, בעיקר כירורגי. מה שכן אפשר ללמוד ממנה הוא למה הרפואה רואה בנשימה דרך האף את דפוס הנשימה הרצוי — אבל זה עיקרון כללי, לא ראיה על מוצר.
פונים לרופא. הסקירה מדגישה שנשימה דרך הפה היא כמעט תמיד סימפטום של חסימה — לרוב אדנואידים או שקדים מוגדלים, לעיתים נזלת אלרגית או בעיה מבנית באף — ושאבחון מוקדם, לפני זינוקי הגדילה, הוא המפתח. זו החלטה קלינית של רופא אף-אוזן-גרון או רופא שיניים, ולא משהו שפותרים עם מוצר. מוצרי Protella אינם התקנים רפואיים ואינם מיועדים לכך.
Lin L, et al. The impact of mouth breathing on dentofacial development: A concise review. Front Public Health. 2022;10:929165.
המחקר עוסק במרחיבי אף חיצוניים כקטגוריה — המנגנון שעליו מבוססים מוצרי Protella — ולא במוצר מסוים בשמו. תוצאות משתנות בין אנשים. המוצרים אינם מכשיר רפואי ואינם מיועדים לאבחן, לטפל או למנוע מחלה. לתסמינים מתמשכים יש לפנות לרופא.
המנגנון שנחקר — פתיחה מכנית של נתיב האף — הוא בדיוק מה שהמדבקות שלנו עושות.